3-11岁儿童新冠疫苗接种陪同接种委托书
2021-11-19 21:54预防保健部
陪同接种委托书
委托人： 性别： 身份证号：
被委托人： 性别： 身份证号：
委托人声明：现委托 作为我的代理人，代表我办理新冠病毒疫苗接种事务。
亲属关系名称（如儿子、女儿等）：
姓名： 性别： 年龄：
身份证号：
就读学校/年级：
特别委托 陪同 （受种学生）完成新冠病毒疫苗接种。
委托期限：自签字之日起至新冠病毒疫苗 (填第一剂或第二剂或第一剂和第二剂)接种完成。
委托人签字:
被委托人签字：
2021年 月 日
