母乳喂养过程中常见问题处理

 

【乳房充血肿胀及乳腺炎】

 

推荐意见13：指导乳母掌握正确的母乳喂养方法可预防乳房充血肿胀（弱推荐，低质量）。

 

推荐说明：一项Cochrane系统评价^[19]（纳入13项研究，n=919）比较了临床常用方法对治疗产后乳房充血肿胀的作用。该系统评价纳入的研究总体质量不高，结果显示针灸、超声、刮痧、穴位按压、热或冷敷对乳房充血肿胀疗效不确定。专家认为采用正确的母乳喂养方法可预防乳房充血肿胀，但治疗乳房充血肿胀可以依据不同的经验疗法。

 

推荐意见14：乳母患乳腺炎时应及时寻求乳腺外科医生的专科治疗，采取排空乳房、休息、镇痛等对症支持措施，必要时用抗生素治疗；严重时需暂停乳房喂养，但应排空乳房（强推荐，极低质量）。

 

推荐说明：医护人员和乳母应尽早发现产后乳腺炎，症状不严重时可直接行乳房喂养；当症状严重、发热、怀疑菌血症、败血症、乳房脓肿等时需暂停乳房喂养，但应排空乳房^[20]。

 

【新生儿低血糖】

 

推荐意见15：早吸吮和早接触可降低新生儿低血糖发生的风险（强推荐，低质量）。

 

推荐说明：Cochrane系统评价^[11]（纳入3项RCT，n= 144）显示，对于健康新生儿及其母亲，早吸吮和早肌肤接触的新生儿较对照组新生儿在出生后75~180 min血糖水平更高(均数差10.49, 95% CI：8.39～12.59)。

 

推荐意见16：高危新生儿生后1 h内应监测血糖（强推荐，极低质量）。

 

推荐说明：“美国新生儿低血糖管理指南”^[21]建议：新生儿出生24 h内，血糖水平应持续>2.5 mmol/L；出生>24 h，血糖水平应持续>2.8 mmol/L，低于上述水平则为低血糖。高危儿易发生低血糖，出现激惹、呼吸急促、肌张力降低、喂养困难、呼吸暂停、体温不稳定、惊厥或嗜睡等临床症状时，均应在生后1 h内监测血糖，以后每隔1～2 h复查，直至血糖浓度稳定^[21]。

 

推荐意见17：无症状低血糖婴儿可继续母乳喂养，有临床症状或血糖<2.6 mmol/L时可静脉输注葡萄糖（强推荐，极低质量）。

 

推荐说明：“美国新生儿低血糖管理指南”^[21]建议：在没有口服葡萄糖凝胶制剂的情况下，无症状低血糖可以继续母乳喂养，有临床症状或血糖<2.6 mmol/L时应予以静脉输注葡萄糖。无症状低血糖可以继续母乳喂养（每次间隔1~2 h）或按1~3 ml/kg（最高不超过5 ml/kg）喂养挤出的母乳或捐献人乳；如喂养后血糖水平仍很低，应立即进行葡萄糖静脉输注治疗，在此期间母乳喂养仍可继续，但随着血糖的逐渐恢复相应减少输糖量^[21]。有临床症状或血糖<2.6 mmol/L应予以静脉滴注葡萄糖，起始量按10% 葡萄糖2 ml/kg，以1 ml/min 静脉推注；而后以6~8 mg/(kg·min）静脉滴注维持，并于20~30 min 后复测血糖，其后每1小时复测1次直至稳定^[21]。反复出现低血糖患儿需进一步检查病因。

 

【母乳相关性黄疸】

 

推荐意见18：按需哺乳（频率≥8次/24 h）有助于预防母乳相关性黄疸的发生（弱推荐，低质量）。

 

推荐说明：一项针对健康足月儿的横断面研究^[22]（n＝98）显示，哺乳频率<8次/24 h的婴儿较≥8次/24 h者母乳相关性黄疸发生风险更高(25.4%比5.7%, P<0.05)。

 

推荐意见19：母乳相关性黄疸婴儿不应中断母乳喂养（强推荐，低质量）。

 

推荐说明：一项前瞻性队列研究^[23](n=209)显示，母亲产后1个月时仍坚持母乳喂养的婴儿黄疸发生率较低(19%比 42%, P<0.01)；而院内临时中断母乳喂养的婴儿黄疸发生率较高(64% 比36%, P<0.05）。母乳相关性黄疸的婴儿短期中断母乳喂养会影响继续母乳喂养。

 

推荐意见20：对于诊断明确的母乳相关性黄疸婴儿，当胆红素水平低于光疗界值时，不建议光疗和其他治疗（强推荐，极低质量）。

 

推荐说明：专家建议如果新生儿一般情况好，体重增长符合正常速率，尿、粪便的颜色和量均正常，胆红素水平低于光疗界值，母乳相关性黄疸婴儿不需要治疗^[24]。

 

推荐意见21：对于诊断明确的母乳相关性黄疸婴儿，当胆红素水平达到光疗指征，允许母亲在婴儿光疗间歇期进行母乳喂养并照顾新生儿（强推荐，中等质量）。

 

推荐说明：一项针对胆红素水平达到光疗指征而接受光疗的RCT^[25](n＝34)显示，光疗1 h的婴儿在3 h间歇期间进行母乳喂养，其血清胆红素下降速度与连续性光疗组婴儿相比差异无统计学意义 [(1.08±4.10)比(1.09±0.56)μmol/（L·h）, P>0.05]。

 

推荐意见22：对诊断明确的母乳相关性黄疸婴儿，若一般情况良好，无其他并发症，可常规预防接种（强推荐，极低质量）。

 

推荐说明：尽管尚无对母乳相关性黄疸婴儿预防接种安全性评价的研究报道，但亦无母乳相关性黄疸婴儿进行预防接种带来危害等不良反应的个案报道。中华医学会儿科学分会新生儿学组“新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识”推荐，母乳相关性黄疸婴儿若一般情况良好、无其他并发症时，不影响常规预防接种^[26]。

 

【牛奶蛋白过敏】

 

推荐意见23：鼓励牛奶蛋白过敏的婴儿继续母乳喂养，但母亲应回避牛奶及其制品的摄入，并补充钙剂（强推荐，极低质量）。

 

推荐说明：世界过敏组织2010年和欧洲胃肠营养肝病学会2012年关于牛奶蛋白过敏的婴幼儿管理指南中，均建议母乳喂养的婴儿发生牛奶蛋白过敏时应鼓励母亲继续哺乳，但母亲的饮食宜回避牛奶制品，同时补充钙制剂(800~1 000 mg/d)^[27‑28]；若母亲饮食回避后婴儿症状无缓解时，建议转诊至专科咨询治疗。、

 

【母乳分泌不足】

 

推荐意见24：医护人员应帮助乳母分析乳汁分泌不足的原因，同时增强乳母坚持哺乳的信心（强推荐，低质量）。

 

推荐说明: 乳母常担心乳汁分泌不足从而造成早期终止母乳喂养。但母乳分泌不足的原因较多，应积极寻找原因。一项预测乳汁分泌相关性的纵向研究^[29](n=123)显示，婴儿体重降低与乳母自认为乳汁分泌不足之间无相关性(48 h：r=‑0.33)，自认为乳汁分泌不足与实际乳汁分泌不足之间无相关性 (2周：r=0.20）。母乳喂养自信心不足会导致乳母主观认为乳汁分泌不足，促进母乳喂养需要增强乳母的自信心。

 

推荐意见25：不推荐乳母摄入过多液体（包括汤类食物）以增加母乳分泌量（弱推荐，中等质量）。

 

推荐说明：一项Cochrane系统评价^[30]（半随机RCT，n=210）显示，乳母过多补充液体不能提高母乳分泌量。

 

【婴儿体重增长不足】

 

推荐意见26：母乳喂养婴儿的体重增长不足时，应详尽分析母亲与婴儿双方的原因，必要时转诊至相关专科（强推荐，极低质量）。

 

推荐说明：来自经典专著的意见认为^[31‑32]：母乳喂养的婴儿出现体重增长不足时需仔细进行临床评估与随访，寻找母婴双方原因。医生应根据病因进行母乳喂养指导，严重者转诊至相应专科。

 

【母乳的家庭贮存】

 

推荐意见27：母亲可将乳汁短期（<72 h）贮存于冰箱冷藏室（≤4 ℃），或将富余的乳汁长期(<3个月）贮存于冰箱冷冻室（<‑18 ℃）（强推荐，极低质量）。

 

推荐说明：美国医疗保健研究与质量署（AHRQ）建议乳汁的“最佳”存储为≤4 ℃条件下72 h^[33]；乳汁保存在<‑18 ℃条件下3个月是安全的^[34]。

 

推荐意见28：母亲均应直接乳房喂养，需要时可泵出乳汁用奶瓶喂养，但不建议频繁泵乳（强推荐，低质量）。

 

推荐说明：2016年的一项1 116位乳母泵乳次数与哺乳时间关系的队列研究^[35]，结果显示频繁泵乳是早期终止母乳喂养或纯母乳喂养的危险因素，HR分别为1.12（95% CI: 1.05～1.21）和1.14（95% CI: 1.09～1.20）。另一项泵乳与母乳喂养持续时间关系的前瞻性队列研究^[36]显示，母亲完全泵乳喂养时婴儿1月龄终止母乳喂养的风险为HR=1.25(95%CI：1.04~1.51) ；婴儿6月龄时HR=1.91 (95%CI: 1.34～2.73）。